2025年上半年，信丰分局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，大力倡导勤学、实干、担当、团结、清正之风，秉持“人民至上”理念，围绕群众“急难愁盼”问题，聚焦“走在前、勇争先、善作为”的目标要求，攻坚克难、担当实干，奋力推动全县医疗保障事业高质量发展。现将具体情况汇报如下：

一、上半年工作开展情况

（一）夯实制度根基，织密群众“保障网”

一是推进全民参保。组织干部职工依托大数据平台核实参保数据，对未参保人员开展参保动员，指派专人负责办理参保登记手续。截至6月，全县医保参保率达98.33%，其中城乡居民医保参保人数61.02万人，职工医保参保人数同比增长7.14%，实现应保尽保目标。二是夯实医疗救助保障体系。联合民政、残联、乡村振兴等部门，通过动态监测、提前介入，建立定期数据传递机制，及时更新完善资助参保人员信息，通过乡镇联系群众收集银行账号进行退费处理，实现医疗救助对象资助参保免申即享，目前，已处理资助参保人员退费354人，退费金额9.49万元，进一步夯实医疗救助保障体系。三是落实生育保险政策。优化生育保险待遇申领流程，实现生育医疗费用与生育津贴“一窗办理”，上半年为244名参保职工发放生育津贴491.74万元，生育医疗费用直接结算率达100%。

（二）坚持守正创新，医保改革“开良方”

一是打造便捷咨询服务平台。借鉴深圳经验做法，引进先进智能语音导航服务建成的“连心短信”智能服务平台已投入正式运营，有效解决群众咨询电话占线率高、重复问题解答效率低、电话咨询医保业务办理流程后记不住等问题，实现群众办事咨询“一键直达”，自“连心短信”智能服务平台上线以来，共计服务人员3077余人，其中自助智能语音和“连心短信”发送服务1696余次，人工服务1381余次。二是明确一件事一次办路径。第一时间研究制定《信丰分局“高效办成一件事”推进方案》，确定落实新生儿“新生儿一件事”、职工“退休一件事”联办、医疗救助对象资助参保免申即享、“生育保险一次办”等事项“一件事一次办”实现路径。三是创新建设促发展。积极创新工作方法推进信息化标准化建设，截至目前，全县医保电子凭证激活率94.26%，结算率维持在50%以上；移动在线支付二级及以上医院达到4家；电子处方二级及以上机构接入达到4家。

（三）筑牢基金监管，守好百姓“看病钱”

一是强化部门联动。成立由医保、卫健、市场监管等9部门组成的工作专班，统筹推进专项整治；各部门分工协作，市场监管局对全县定点药房开展巡查检查，打击违规经营违法行为，民政、市场监管等部门依职责推进数据共享、执法检查等工作，夯实数据基础，形成监管合力。二是推进全面自查。引入第三方机构筛查医保数据，反馈疑似违规金额推动两定机构自查；通报表扬主动退回违规基金典型案例，引导各医疗机构主动自查自纠；组织全县260家医药机构对照497条典型问题清单逐项核查，上报自查自纠问题线索509条，涉及金额573.85万元，已全部退回到位。三是开展夜间突击检查。5月9日，全局干部职工分3个大组6个小组，局领导带队对全县各乡镇23家医疗机构开展夜间突击检查；6月6日全局干部职工分3个大组22个小组对辖区内24家医疗机构进行夜间同一时间突击检查，对存在挂床住院的机构已下发通报并对有关医疗机构主要负责人进行约谈；对涉及挂床住院问题严重的8家乡镇卫生院问题线索于6月19日移交县纪委。四是扎实推进现场检查。在第三方机构协助下，我局已完成对全县村卫生室医保基金使用的数据分析，并对辖区内248家村卫生室及6家医院进行了现场检查，发现30家村卫生室存在疑似违法违规使用医保基金问题77条，涉及金额135.1万元，嘉定镇上七里、黄家坑村卫生室涉及的违法违规问题线索已于6月19日移交县纪委；6家医院涉嫌违法违规使用医保基金问题75条，涉及金额573.65万元。目前涉及的违法违规使用医保基金问题在进一步核实处理中。五是健全长效防控机制。运用数据分析实现医疗机构现场检查全覆盖，着力整治敬老院老人住院异常问题，追回违规使用医保基金75.44万元；医保、卫健等部门下发规范文件，堵住敬老院违规就医漏洞，斩断欺诈骗保“利益链”。

（四）淬炼严实作风，打造医保“先锋队”

一是开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育。将学习教育融入日常、抓在经常，依托党组理论学习中心组领学、“三会一课”深学、主题党日践学等形式，组织党员干部学习习近平总书记关于加强党的作风建设的重要论述，原原本本学习中央八项规定及其实施细则精神等，开展专题研讨5次、警示教育2场，通过典型案例剖析、观看警示教育片等方式敲响廉洁警钟，引导干部职工强化纪律规矩意识，切实把学习成果转化为服务群众、推进医保事业高质量发展的强大动力。二是坚持党建融合业务。坚持把政治理论学习作为支部党建工作的重要任务，落实“第一议题”制度，充分发挥党组理论学习中心组领学促学作用，抓实抓好党支部政治理论学习，坚持“每月一讲”制度，召开理论学习中心组学习会6次、领导班子上党课2次、“每月一讲”6次，“书香医保”系列活动之读书分享会1次，大力倡导“勤学、实干、担当、团结、清正”五种作风，积极营造比学赶超的氛围。

二、存在的问题

一是医保基金监管形势依旧严峻。专项整治工作开展以来，虽通过自查自纠、夜间突击检查等多种方式强化监管，但过度检查治疗、重复收费等现象仍偶有发生。部分医疗机构控费主动性不足，精细化管理水平与基金监管要求存在差距，在成本控制、诊疗规范等方面仍需加强。

二是医保服务专业能力还有待进一步提升。系统内具备医学背景、基金监管、计算机技术等专业素养的复合型人才相对不足，一定程度上制约医保工作创新发展。尽管通过多种举措提升服务能力，但面对医保政策持续优化及群众日益多元的服务需求，在服务质量、响应效率等方面仍有提升空间，与群众对优质医保服务的期待存在距离。

三是基金运行压力仍然不减。人口老龄化加速，老年群体疾病高发、医疗需求集中，直接推高诊疗服务需求。医疗技术迭代催生新型诊疗项目与高价药品，进一步扩大医疗费用支出范围，双重因素致使医保基金支出规模持续攀升。反观基金收入，缴费基数调整受限、参保人群结构变化等因素，使其增长速度明显滞后于支出。部分医疗机构过度诊疗、违规收费等行为，更加剧基金资源浪费，严重冲击基金收支平衡。

三、下半年工作计划

（一）稳中有进“强保障”。聚焦重点人群参保扩面，通过线上宣传、线下驻点服务相结合的方式，针对性开展动员参保行动。强化参保动态监测，实时掌握参保进度，推动城乡居民医保“应保尽保”，进一步扩大医保覆盖面，提升保障水平。

（二）坚定不移“保安全”。持续推进医保基金管理突出问题专项整治工作，巩固基金监管高压态势，聚焦重点机构、重点线索、重点问题，加强与纪检、公安、卫健等部门的协调联动，强化信息共享、联合执法、案件移送，运用大数据分析、人工智能等技术手段，实现基金使用全流程动态监测。

（三）提质增效“优服务”。借助县级经办服务系统已和市里联网这一平台，实现跨县域的业务协同和资源共享，推动更多医保经办服务向基层延伸，方便群众就近办理业务。强化标准化培训体系，加强基层阵地建设和职工业务培训。探索多元化服务模式，提升线上线下双服务能力，推进服务事项网上办理。

赣州市医疗保障局信丰分局    

2025年6月27日