2024年，赣州市医疗保障局信丰分局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十届三中全会和习近平总书记考察江西重要讲话精神，按照“12345”工作思路，围绕高质量发展一条主线，紧扣市局“四大理念”“五种作风”两大抓手，突出“视频办”优化、档案电子化、手工（零星）报销信息化三项实事，狠抓深化医保改革、提升待遇保障、优化医保服务、强化基金监管四项重点工作，打造公平、法治、安全、智慧、协同五个医保，深入开展“大抓落实年”活动，开拓创新、奋力拼搏，各项工作取得较好成绩。
一、2024年工作开展情况
2024年，我分局推出OCR智能化报销审核系统，创新做法登上江西日报、人民网等平台，得到群众好评。获国家医保局“医保好声音”第2期宣传大赛“看病就用医保码”赛道县区级二等奖、江西省医疗保障局“医保有爱 赣出精彩”摄影展评活动二等奖、全市医保系统“勤学习 强本领”能力提升知识竞赛团体二等奖，两人获市局“品书香 强素质”读书分享活动“优秀分享者”称号，《关于开展医疗费零星报销智能识别系统改革的建议》获赣州市“开门搞改革 邀您献一计”征集活动三等奖。
（一）持续强化“服务”理念，不断优化医保服务。一是大力推进“高效办成一件事”。第一时间研究制定《信丰分局“高效办成一件事”推进方案》，确定落实各类事项“一件事一次办”实现路径，建立部门联动、服务一体、宣传同步协同机制，联合定点医疗机构，采取向新生儿父母发送提醒短信的方法，实现线上登记、后台审批、税务平台线上缴费，着力促成“新生儿出生一件事一次办”。二是实现医疗救助对象资助参保免申即享。联合民政、残联、乡村振兴等部门，通过动态监测、提前介入，建立定期数据传递机制，及时更新完善资助参保人员信息，通过乡镇联系群众收集银行账号进行退费处理，目前，已处理资助参保人员退费1102人，进一步夯实医疗资助保障体系。三是不断完善县乡村医保业务经办一体化建设。以完善“视频办”为核心，不断优化“电话办”“帮代办”，以经办大厅业务办理规范化建设为标杆，打造全县7个基层医保服务示范点，截至目前，经办大厅线上办理业务28284件，线下办理13768件，电话及视频办理18111件，线上办件量占比67.3%，经办服务更加便捷舒心。
（二）持续强化“创新”理念，不断深化医保改革。一是在全省范围内率先推出OCR智能化报销审核系统，将手工（零星）报销办理时限缩短至10个工作日，2024年，经OCR智能审核系统完成异地零星医疗费用报销1650人次（其中职工238人次，居民1412人次），共计报销517.38万元（涉及职工基本医疗基金61.22万元，城乡居民基本医疗保险基金456.16万元），均已通过一卡通拨付至参保对象银行账户。二是有力推进药品和医用耗材集采。通过电话、上门等方式向定点医疗机构解读集采、网采政策，提醒、指导有关工作，并将集采率、网采率结果应用到门诊统筹预算、考评金兑现、年度清算等工作，将我县药品网采率提高至93.28%，耗材网采率提高至118.61%，有效保障群众就医权益。三是多渠道推进信息化标准化建设。全面推进药品耗材追溯码信息采集工作，驰而不息做好电子医保凭证激活应用等工作，截至目前，医药机构的药品追溯码接口改造工作已全部完成，全县医保电子凭证激活率92.3%，结算率维持在55%以上，移动在线支付二级及以上医院达到3家，电子处方二级及以上机构接入达到5家。
（三）持续强化“规范”理念，大力提升待遇保障。一是保持基金平稳运行。2024年，我县基本医疗保险参保人数655050人（其中职工50363人，居民604687人），较去年同期下降2.18%。基金总收入达90450.68万元，同比增长9.76%。其中职工基本医疗保险费收入20853.88万元，城乡居民医疗保险费收入24786.28万元，财政补贴收入44810.52万元。通过积极向县财政部门对接，城乡居民医保县级财政配套资金全部到位，共计13550万元，有效化解基金运行风险。二是DIP框架下推进紧密型县域医共体“打包”付费。积极争取党委和政府的支持，多次组织会商，畅通部门间磋商沟通渠道，推动建立和完善有关管理制度，优化细化拨付流程，做到在确保基金安全的前提下，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，保障群众医疗权益。三是强化政策执行，保障医保待遇。2024年全县脱贫人口及低收入人口基本医疗保险参保率达100%。截至2024年底，我局共对4538名动态新增四类人员进行系统标识，共有121142人次享受三重保障待遇，医疗总费用22080.84万元，基本医疗保险报销14165.89万元，大病保险报销2609.75万元，医疗救助报销3523.27万元。综合报销比例达91.93%。
（四）持续强化“安全”理念，不断强化基金监管。一是在全县营造打击欺诈骗保良好氛围。举办全县打击欺诈骗保暨业务培训班，进一步规范全县定点医院服务行为，开展“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”集中宣传月活动，通过在全县所有医疗机构、零售药店悬挂宣传条幅、设立展板、发放彩页海报等形式，广泛宣传基金监管政策，曝光各类欺诈骗保行为，强化参保人员法治意识、维权意识，鼓励群众积极参与打击欺诈骗保行动。二是积极开展专项检查和自查自纠。对全县定点零售药店开展门诊统筹专项检查，针对定点医药机构就诊类别，有重点地开展专项检查，对部分住院患者高频住院情况开展全面核查。密集调度打击欺诈骗保自查自纠工作，召开打击欺诈骗保自查自纠专项整治工作调度会3次，全领域、全覆盖、全动员开展专项整治自查自纠工作。三是重拳打击医疗保障领域欺诈骗保违法违规行为。2024年，追回医保基金及处罚金额合计1818.9万元，同比增长477%，曝光11家定点医药机构。其中，201家定点医药机构通过自查自纠主动退回违规使用医保基金271.69万元；244家定点医药机构按照医保协议追回医保基金及扣除违约金724.46万元；37家定点医药机构接受行政处罚，退回医保基金及处罚319.94万元。
（五）大力弘扬“五种作风”，推动全面提质增效。一是坚定做好巡察整改工作。坚持党建引领，严格落实党建工作主体责任，党组书记认真履行党建工作职责，积极配合县委第一巡察组巡察我局党组有关工作，以高度的政治责任感抓好整改落实。截至11月30日，巡察反馈的4类12方面35个具体问题，县委书记专题会交办事项2个，举一反三、自查自纠的1个具体问题，已全部在规定时间之内完成整改。二是深入开展党纪学习教育。通过党组理论学习中心组学习、“三会一课”、主题党日坚持原原本本学、逐条逐句学习《中国共产党纪律处分条例》8次，开展专题研讨6次，观看警示教育片3次，增强全体党员干部纪律意识，提升党性修养，转变工作作风，切实把学习教育成效转化为推动业务工作开展的有效举措。三是坚持党建融合业务。坚持把政治理论学习作为支部党建工作的重要任务，落实“第一议题”制度，充分发挥党组理论学习中心组领学促学作用，抓实抓好党支部政治理论学习，坚持“每月一讲”制度，召开理论学习中心组学习会12次、领导班子上党课4次、“每月一讲”12次，“书香医保”系列活动之读书分享会3次、讲红色故事比赛及演讲比赛各1次，开展健康宣传、义诊等志愿服务活动3次，大力倡导“勤学、实干、担当、团结、清正”五种作风，积极营造比学赶超的氛围。
二、存在的问题
（一）参保人数逐年下降，基金筹集压力大。一是外出人员异动参保，参保人员不断流失。二是出生率低，人口增长缓慢。三是参保费标准逐年升高，部分人存在不愿缴费现象。
（二）基金监管难度增大。“两定”机构点多面广，基金监管的难度不断增大。医疗监管专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准。缺少临床医学的专业人员，在实地稽核时对专业性特别强的项目不能给予准确判断。
（三）数据壁垒导致部门间共享困难。一是信息系统未能完全打通对接，二是线下传递数据信息安全隐患较大，三是部门数据线下传递难以保证专人对接处理，安全快捷的数据传输渠道的建立困难重重，基层要实现部门数据共享还存在较大困难。
三、2025年工作计划
（一）做好“打包付费”一体化。围绕提升医保基金使用效率、规范医疗机构医疗服务行为等目标，合理设置紧密型医共体DIP“打包付费”工作绩效考核指标，监督并审核医共体内部医保基金分配方案的制定，全过程全方位监管医保基金在医共体内部的流转，将考核结果与医共体医保打包基金结算挂钩，强化考核结果应用，完善激励机制，确保医保基金的安全和有效使用。同时，建立举报投诉机制，鼓励社会各界对医共体的违规行为进行监督和举报，确保群众就医权益。
（二）推进基金监管智能化。将智能监控系统延伸到医生端，覆盖医疗服务行为的各个环节，实时监控医疗费用的合理性。通过建立住院场景监控、购药监控、医疗服务行为全流程智能化监管，实现对医疗服务行为的全方位、多角度监管和实时监控。通过大数据分析和智能算法实现对医疗费用单据的自动审核和可疑行为的预警。监管部门可以随时通过网络平台查看医疗机构的运营情况，及时发现和纠正出现的问题。
（三）探索经办服务协同化。借助县级经办服务系统已和市里联网这一平台，实现跨县域的业务协同和资源共享，推动更多医保经办服务向基层延伸，方便群众就近办理业务。强化标准化培训体系，加强基层阵地建设和职工业务培训。探索多元化服务模式，如自助服务终端、智能咨询等，提升线上线下双服务能力，推进服务事项网上办理。
